En application de (mentionner ici l’ordonnance de la Cour, la disposition législative ou la règle autorisant ou exigeant la consignation), le(la) soussigné(e) offre par les présentes le chèque certifié (ou autre lettre de change) ci-joint, au montant de (montant), en monnaie canadienne, payable au receveur général du Canada à titre de consignation à la Cour pour (indiquer ici le but ou l’objet de la consignation).
Pursuant to (here insert reference to Court order, statutory provision or rule authorizing or requiring payment into court), the undersigned hereby tenders the attached certified cheque (or other bill of exchange) in the sum of (amount) Canadian currency, payable to the Receiver General for Canada as a payment into court for (here insert purpose or object of payment into court).